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| Los más frecuentes son los tumores metastásicos, es decir cuyo origen está fuera del hígado. Se trata, en general, de tumores del área digestiva o abdominal cuyo drenaje venoso se realiza a través del hígado, es decir, cuando las células del tumor primario pasan a la circulación sanguínea venosa el primer filtro que encuentran es el hígado, en este órgano pueden anidar y desarrollarse dando lugar a las llamadas metástasis hepáticas. Por tanto, siempre que se diagnostica un tumor hepático maligno debe buscarse un tumor primario, en primer lugar en el área digestiva, realizando un estudio endoscópico del colon, si es negativo y no existe tumor en el colon se realizará una endoscopia gástrica. El otro estudio obligatorio es un escáner o TAC abdominal para estudiar la extensión por el abdomen y el hígado y al mismo tiempo un TAC torácico para descartar metástasis en los pulmones o un origen pulmonar de las metástasis hepáticas. Estudio básico de un paciente con un tumor hepático maligno: 1.- Analítica general y hepática: GOT, GPT, FA, GGT, Bil T y D. T.protrombina, Prot.T. albúmina, colesterol, glicemia, urea, creatinina. Hemograma completo. 2.- Marcadores tumorales: CEA, CA 19.9, Alfafetoproteina 3.- Serología de hepatitis B (HBsAg, anticore VHB,) y hepatitis C ( antiVHC) 4.- Ecografía abdominal 5.- TAC helicoidal abdominal y torácico 6.- Colonoscopia 7.- Gastroscopia Pruebas opcionales indicadas por especialista: - Punción aspirativa PAAF o biopsia del tumor - RMN. ColangioRMN - Hemodinamia hepática: Gradiente VSH libre-enclavado.(Pacientes con hepatopatía crónica) - Colangiografía transparietohepática (pacientes con obstrucción biliar) con drenaje biliar externo-interno Una vez completado el estudio se llega al diagnóstico de tumor maligno primario o tumor secundario o metastásico. TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS PRIMARIOS HEPATOCARCINOMA El más frecuente es el Hepatocarcinoma que se origina en las células hepáticas o hepatocitos. Este tumor aparece en el 90% de los casos en pacientes que tienen el hígado enfermo, es decir, padecen de una cirrosis hepática o más raramente de una hepatitis crónica. Las causas más frecuentes de esta enfermedad crónica del hígado es la infección por el virus de la hepatitis C, el alcoholismo y la infección por el virus de la hepatitis B. Por tanto, es obligatorio que los pacientes diagnosticados de cirrosis o de hepatitis crónica se les practique cada 6 meses una ecografía abdominal y una analítica hepática con el marcador tumoral específico (Alfafetoproteina) que solo se altera en un 40% de los casos. El objetivo de este chequeo o screening hepático regular es diagnosticar el hepatocarcinoma en fase precoz, es decir, tratable. La cirugía es el tratamiento de elección del hepatocarcinoma ya que es el único tratamiento que permite extirpar totalmente el tumor con un margen de seguridad y realizar un estudio anatomopatológico completo del mismo. Sin embargo, la resección hepática del tumor tiene dos problemas; el primero es que la mayoría de pacientes presentan una cirrosis hepática avanzada y no puede extirparse mucha cantidad de hígado ya que presentarían una descompensación o insuficiencia hepática y el segundo problema es que la extirpación del tumor no cura la enfermedad hepática de base, que es la causa de la aparición de los tumores, y, por tanto, pueden aparecer otros tumores en otras partes del hígado después de la operación. El trasplante hepático, es decir, la extirpación de todo el hígado enfermo con sus tumores y la substitución del mismo por otro hígado sano de un donante es la mejor opción en los hepatocarcinomas que aparecen en cirrosis avanzadas ya que cura la cirrosis y el tumor y por tanto no existe riesgo de insuficiencia hepática o de aparición de nuevos tumores. Sin embargo, el trasplante hepático no puede indicarse en todos los casos por la falta de donantes y tenemos que ser selectivos e indicarlo en aquellos pacientes que más se pueden beneficiar del procedimiento. Otros tratamientos son las llamadas técnicas ablativas mediante inyección de alcohol o de calor (radiofrecuencia) que se pueden aplicar sin una operación y que pueden ser efectivas en los tumores pequeños de menos de 3 cm que no sean tributarios de cirugía. Otro tratamiento es la Quimioembolización que consiste en inyectar quimioterápicos a través de la arteria hepática y después embolizar o obstruir la arteria nutricia del tumor para producir la necrosis o muerte del mismo. Tratamientos del Hepatocarcinoma: indicaciones 1) Trasplante Hepático: a) tumor único de tamaño inferior a 5 cm o múltiple hasta 3 nódulos, el mayor de los cuales sea inferior a 3 cm, sin invasión vascular ni extrahepática. b) Edad inferior a 70 años y sin enfermedades asociadas graves. c) Cirrosis descompensada: Child B, C y cirrosis compensada Child A con hipertensión portal (presencia de varices, gradiente > 12, plaquetopenia) 2) Resección Hepática (Hepatectomía) a) Tumor único de cualquier tamaño b) No hay límite de edad. Ausencia de contraindicaciones a una cirugía mayor. c) Hígado normal, hepatitis crónica o cirrosis muy compensada sin hipertensión portal (No varices, gradiente < 12 mmHg) 3) Quimioembolización transarterial a) No trombosis portal ni Child C. b) Se puede indicar como tratamiento neoadyuvante antes del trasplante o de la resección 4) Técnicas ablativas percutáneas: alcoholización, radiofrecuencia a) tumores menores de 3 cm (alcohol) hasta 5 cm (radiofrecuencia) b) tumores no situados en la superficie ni cerca del hilio (vías biliares, vasos) c) contraindicación a la cirugía o el trasplante d) tratamiento previo al trasplante para evitar progresión en lista de espera COLANGIOCARCINOMA El colangiocarcinoma intrahepático representa el 10% de los tumores malignos hepáticos primarios, se origina en el epitelio biliar. Aparece en hígado sano o en enfermedades crónicas de las vías biliares intrahepáticas como el síndrome de Caroli, colangitis esclerosante primaria etc. Son tumores que normalmente se diagnostican en fases muy avanzadas cuando presentan sintomatología o aparecen en estudios de imagen realizados por otro motivo. El único tratamiento potencialmente curativo es la CIRUGÍA. La extirpación radical de estos tumores agresivos, infiltrantes y muchas veces de localización central exige realizar grandes resecciones hepáticas asociada a veces a resección de la vía biliar extrahepática y reconstrucción mediante hepaticoyeyunostomía. El pronóstico dependerá de la presencia de invasión ganglionar hiliar o vascular. La supervivencia de los casos resecados en que no existía invasión vascular o ganglionar supera el 60% a los 5 años. Con los nuevos agentes quimioterápicos se puede plantear un tratamiento adyuvante después de la exéresis radical o tratamiento paliativo en los casos irresecables. TUMORES HEPÁTICOS SECUNDARIOS O METASTASICOS Son los tumores malignos más frecuentes del hígado. Las metástasis hepáticas de origen en tumores de colon y recto son una de las mas frecuentes y tratables. LA CIRUGÍA es el único tratamiento potencialmente curativo. La intervención consiste en la extirpación radical de todas las metástasis lo que obliga a veces a realizar grandes resecciones o combinar varias técnicas como cirugía y radiofrecuencia. |
